Les bruits du coeur
Premier bruit du coeur
D'après la théorie généralement reconnue pour expliquer sa formation, le premier bruit est dû à la fermeture des valves mitrale et tricuspide (valves
atrio-ventriculaires). Ces deux valves peuvent parfois être entendues de manière distincte au moment de leur fermeture. Chez un sujet sain, la valve mitrale se ferme souvent moins de 0,03 seconde avant la valve tricuspide, ce qui ne doit normalement produire qu'un seul bruit B1. Habituellement, B1 est entendu de manière plus intense à l'apex et le long du bord gauche du sternum, à l'aide de la membrane du stéthoscope.
Dédoublement physiologique de B1
Chez environ 80% des sujets sains, le premier bruit peut être perçu comme deux bruits séparés. Les composantes mitrale et tricuspide sont produites avec un intervalle d'à peu près 0,02 - 0,04 seconde. Le dédoublement du premier bruit est mieux perçu au niveau du bord inférieur gauche du sternum, à l'aide
de la membrane du stéthoscope.
Dédoublement large de B1
Dans certaines circonstances, le premier bruit peut se trouver largement dédoublé. Un dédoublement anormalement large de B1 peut être dû à des causes soit électriques, soit mécaniques qui créent un asynchronisme au niveau des deux
ventricules. Parmi les causes électriques, citons le bloc de branche droit, les extrasystoles et la tachycardie ventriculaire.
Plus fréquemment, toutefois, en pratique médicale, un dédoublement apparent de B1 peut provenir d'un autre
bruit se produisant au même moment tel qu'un click d'éjection que nous verrons
plus tard.
Deuxième bruit
C'est la fermeture des valves aortique et pulmonaire qui produit le deuxième bruit. Etant donné que le coeur gauche se contracte légèrement avant le coeur droit, la valve aortique se ferme légèrement avant la valve pulmonaire. Le plus souvent, l'intervalle de temps entre la fermeture des deux valves est trop bref pour permettre d'entendre séparément les deux composantes du bruit. Le deuxième bruit est alors perçu comme ayant une
composante unique.
Dédoublement physiologique de B2
Le dédoublement de B2 désigne un second bruit à deux composantes audibles. L'identification d'un dédoublement de B2 peut donner des renseignements importants sur certaines cardiopathies. Lors de l'inspiration, le dédoublement du deuxième bruit est physiologique. Pendant l'inspiration, un plus grand volume de sang veineux systémique passe des veines caves, inférieure et supérieure, vers l'oreillette droite puis dans le ventricule droit. L'augmentation du volume sanguin dans le ventricule droit provoque un retard dans la fermeture de la valve pulmonaire. Dans le même temps, la capacité des vaisseaux pulmonaires augmente au niveau des poumons avec pour effet une diminution de la circulation de retour des poumons vers l'oreillette gauche et donc vers le ventricule gauche.
II y aura ainsi une éjection plus rapide avec pour conséquence une fermeture prématurée de la valve aortique. Cette fermeture prématurée de la valve aortique et la fermeture retardée de la valve pulmonaire vont produire, lors de l'inspiration, un dédoublement physiologique du deuxième bruit avec un intervalle de 0,04 seconde entre les composantes aortique et pulmonaire. A l'expiration, le deuxième bruit est généralement perçu sans dédoublement.
Dédoublement large de B2
Un dédoublement pathologique du deuxième bruit peut se produire. II apparaît lorsque la fermeture des deux valves a lieu avec plus de 0,03 s d'écart au cours de l'expiration. Le dédoublement du bruit peut alors s'entendre à la fois à l'inspiration et à l'expiration; il sera souvent accentué à l'inspiration. Les dédoublements pathologiques sont mieux perçus à la base du coeur, du côté gauche, à l'aide de la membrane du stéthoscope. Parmi les causes impliquées dans la production du dédoublement large du deuxième bruit, les deux plus importantes sont le bloc de branche droit et la sténose pulmonaire. Dans le cas du bloc de branche droit, il y a un retard de l'activation électrique qui déclenche la contraction du ventricule droit. Dans ces circonstances, le ventricule droit se contracte plus tard que d'habitude, ce qui entraîne un retard de fermeture de la valve pulmonaire. L'obstruction de la valve pulmonaire ou sténose pulmonaire peut également causer un retard de fermeture, d'où un dédoublement large de B2.
Troisième bruit
Le troisième bruit (B3), suit de près le deuxième bruit tôt au cours de la diastole. Chez le sujet sain, B3 est quelquefois désigné comme troisième bruit physiologique. Chez le sujet atteint de maladie cardiaque, on parle de 3è bruit ou galop proto-diastolique ou ventriculaire. En début de diastole, l'impact du sang contre les parois musculaires du ventricule peut créer des vibrations assez intenses pour être perceptibles au niveau de la paroi thoracique. Ce bruit est perçu environ 0,14 - 0, 16 s après le deuxième bruit. Le bruit entendu peut être dû à une mauvaise pression de remplissage ventriculaire et, le cas échéant, permet d'affirmer qu'il y a souffrance ventriculaire. D'autre part, ce bruit se rencontre fréquemment chez les enfants ou les jeunes adultes sains, auquel cas il s'agit d'un B3 physiologique. II est rare de retrouver un troisième bruit chez des sujets sains de plus de trente ans, il est alors le plus souvent d'origine ventriculaire gauche. C'est un bruit de basse fréquence que l'on perçoit le mieux avec le petit pavillon du stéthoscope délicatement appliqué à l'apex, le sujet étant en décubitus dorsal ou latéral gauche. Le 3è bruit d'origine ventriculaire droite, présente des caractéristiques similaires, son intensité est maximale le long du bord gauche du sternum, dans sa partie inférieure et au niveau de l'appendice xiphoïde. II arrive que ce bruit soit mieux perçu à l'inspiration. L'intensité d'un 3è bruit faiblit quand le patient est en position assise ou debout. Les patients emphysémateux transmettent souvent mal les bruits et, dans ce cas, le 3è bruit est plus perceptible au niveau de l'appendice xiphoïde ou sous la cage thoracique. Ces galops coexistent souvent avec un soulèvement précordial marqué, fréquemment palpable ou même visible.
